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姓名
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性別
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男
女
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出生
年,月,日
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聯絡電話
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身高
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cm |
體重
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kg |
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聯絡時間
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早上
下午
晚上 均可
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E-Mail
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居住地區
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工作性質
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妳的減重決心
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〈最小〉
1 2
3
4
5
6
7
8
9
10〈最大〉 |
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你為什麼會變胖？
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天生肥仔
產後肥胖
缺乏運動
醫生建議減肥者
中年發福
擔心回胖者
三餐不正常
吃藥(類固醇、避孕藥..)
喜吃油炸
喜吃甜食
暴飲暴食
因減重失去健康者
喜吃零食
喜吃宵夜
試過多種方法皆無效者
局部肥胖
其他 (可複選)
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曾經用過的
減重方法：
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減肥藥
斷食法
蘋果餐
瘦身湯
減脂茶
第四台
運動
瘦身中心
代餐
其他
(可複選)
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你想減幾公斤？
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5公斤以下
5∼10公斤
10∼15公斤
15∼20公斤
20公斤以上
局部塑身 - 部位：
腰臀
腹部
大腿
手臂全身
其他：
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健康狀況
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我常抽煙
我的血壓偏高
我的血糖升高
我的內分泌失調，經期會痛或不準
我常喝酒
我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡
我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我會便秘
我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶
其他
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為什麼想減重？
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(請列舉三項以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3. |
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希望達成時間？
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愈快愈好
3個月以內
6個月以內
6個月以上
只要有效，不介意時間 |
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經費預算(每月)
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4000~6000元
6000∼10000元
10000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價 |
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其它說明
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